Sie werden als PKV-ler meist neidvoll beäugt, weil ihnen als Privatversicherten wohl immer mehr zustehe als einem “Gesetzlichen”, doch kennen letztere dann auch kaum die Konditionen, um privat versichert sein zu müssen oder als Beamter die 100 % voll zu machen.
Und so gibt es auch schon mal Beschwerden beim PKV-Ombudsmann, auch wenn diese Verfahren weniger waren als im Jahr zuvor. Doch noch immer geht es um medizinischen Notwendigkeit sowie um strittige Gebühren, übe die man sich beschwert.
Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) Heinz Lanfermann hat nun seinen Tätigkeitsbericht 2015 vorgelegt, und das für insgesamt 5.770 Eingaben.
Von den zulässigen Beschwerden entfiel für 2015 der Großteil auf die Krankenvollversicherung, wobei sich fast jede 20. zulässige Beschwerde sich auf den Bereich Krankentagegeld, während etwa jede 45. zulässige Eingabe auf den Bereich der Pflegepflicht-Versicherung entfiel. Nur in jedem hundertsten Fall war das Themenfeld Auslandsreise-Krankenversicherung betroffen.
Häufigster Beschwerdegrund in der Vollversicherung waren wie in den Vorjahren Fragen zur medizinischen Indikation einer Behandlung. Bei mehr als jeder fünften zulässige Beschwerde ging es um die Erstattung von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten geht.
Fakt war und ist: „Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall klären, und bei der Einschätzung besteht ein gewisser Auslegungsspielraum“, so wird es im Tätigkeitsbericht angeführt. Die Zahl der Beschwerden ist darauf zurückzuführen, „dass die Versicherer eingereichte Rechnungen aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen insgesamt kritischer prüfen und immer häufiger über die Frage der medizinischen Notwendigkeit diskutiert werden muss.“
Zweithäufigster Beschwerdegrund sind die Gebühren bei den „zum Teil hochgegriffenen Abrechnungen durch die Ärzte und Zahnärzte“, und jede achte Beschwerde entfiel auf die Bereiche Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.
Eine nur untergeordnete Rolle spielten Beschwerden über Kinderwunsch-Behandlung sowie der Zahlungsverzug, Notlagen- und Basistarif sowie Falschberatung. Abgeschlossen wurden 3.935 Beschwerden, während eine Schlichtung in fast drei von vier Fällen nicht möglich war.
Für den Ombudsmann Lanfermann spricht dieser hohe Anteil an „erfolglosen“ Beschwerden „für die rechtskonforme Bearbeitung der einzelnen Krankenversicherer.“ Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern. Ein Dienst, der von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen wird und die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.
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